giovedì 5 marzo 2009

Dall'ospedale dell'Angelo al territorio, necessaria una nuova programmazione dei servizi

Il 3 Marzo 2008 il Consiglio Comunale di Venezia ha approvato, con un solo voto di astensione, un importante ordine del giorno intitolato “Sanità veneziana- stato e prospettive”, in cui si ricorda che il Comune ha un ruolo fondamentale in materia di sanità e si invita il Sindaco e la Giunta a rappresentare nelle sedi di confronto e di concertazione con l’Azienda Ulss 12 alcune specifiche linee di indirizzo. Il Consiglio Comunale richiede all'Ulss 12 di condividere con il Comune di Venezia un progetto dettagliato sull’utilizzo funzionale degli spazi del nuovo Ospedale dell'Angelo in cui venga precisato quali prestazioni saranno garantite e quali, se previsto, verranno soppresse.
L'Ordine del Giorno chiede anche di precisare quali specialità e quali prestazioni saranno trasferite al territorio e di prevedere l’implementazione di strutture di degenza per far fronte alla richiesta di ricovero per pazienti che non trovano risposta nei posti per acuti del nuovo ospedale. Ma il Consiglio Comunale invita anche l'Ulss 12 a condividere con il Comune di Venezia, nel rispetto della trasparenza, gli atti che disciplinano specifici accordi con le strutture private convenzionate e le società di diritto privato gemmate, controllate e /o partecipate dall'azienda Ulss 12.



Il difficile confronto con i vertici dell'Ulss 12
Ad un anno e mezzo dall'avvio dell'ospedale dell'Angelo, il confronto con l'azienda Ulss 12 è sempre più difficile. La nuova struttura è stata realizzata in Project Financing con un contratto della durata di 28 anni, necessario per ammortizzare le spese per la costruzione di una grande struttura architettonica, avvenuto a tempo di record. Va rilevato però che la struttura dell'ospedale dell'Angelo appare rigida dal punto di vista della dislocazione degli spazi e delle caratteristiche edilizie. Questa rigidità, tra l'altro, è in contraddizione con la sempre più rapida evoluzione tecnica e tecnologica delle cure destinate a contrastare le malattie in fase acuta, evoluzione che, invece, esige la massima adattabilità e la massima flessibilità delle strutture, non solo murarie, destinate ad ospitarle.
Prescindendo dagli effetti di questo elemento strutturale che si manifesteranno solo negli anni e prescindendo anche dalle carenze che sono già emerse – ad esempio, ogni sfalcio dell’erba risulta costare 30.000 euro; la semplice pulitura della vetrata richiede l’impiego (tre volte l’anno) di specialisti (uomini ragno) fatti venire da Marsiglia - il bilancio di questo primo periodo di attività è preoccupante.

L'”area omogenea di ricovero” ed il mancato piano complessivo di riorganizzazione del lavoro
Non si tratta solo del “rodaggio difficile”, diciamo così, delle nuove tecnologie: i muletti automatici per la biancheria che non funzionano o la distribuzione automatica dei farmaci che non decolla, o delle logistiche errate che impediscono il previsto rifornimento dei presidi biomedicali, o l’utilizzo notturno dell’eliporto.
Ciò che ci preme sottolineare infatti è l'impostazione che ha l'organizzazione del lavoro nei nuovi spazi dell'ospedale dell'Angelo.
Il nuovo ospedale infatti è organizzato per “area omogenea di ricovero”: in un certo spazio predefinito, ad esempio, un piano, vengono raggruppati tutti i pazienti che afferiscono a un determinato gruppo di specialità superando la tradizionale ripartizione in aree di ricovero di diretta pertinenza delle diverse divisioni: Chirurgia, Otorinolaringoiatria, Urologia, ecc. Questa organizzazione per “Area omogenea di ricovero” comporta la necessità di rivedere le modalità operative di reparto, con una specifica formazione del personale.
Ma all'Angelo in questo primo anno non si è operato con nuovi piani di riorganizzazione del lavoro. Ci si è limitati a trasferire nella nuova struttura, pensata e costruita per “area omogenea di ricovero”, l'organizzazione dei reparti così com'era nel vecchio ospedale. Solo dopo un anno di attività, si stanno progettando le nuove modalità operative, senza però aver ancora attivato progetti di formazione per il personale e nello specifico senza una riorganizzazione del settore infermieristico.
Ciò ha aperto una crisi organizzativa e funzionale di grandi proporzioni, che sta sfociando in una grave sofferenza del personale a cui viene chiesto di lavorare in una situazione in cui la vecchia organizzazione, ereditata dall’ospedale Umberto Primo, ancora in vigore, non può funzionare nella nuova struttura: non sono state ancora perfezionate indicazioni e direttive concrete per gestire la transizione e per individuare il nuovo assetto operativo ottimale in rapporto alle caratteristiche nuove dell'ospedale dell'Angelo.

La fuga dei pazienti verso gli ospedali di altre Ulss
La nuova struttura dell'Angelo è stata pensata per trattare esclusivamente le patologie acute: ciò significa che dopo essere intervenuti su questi pazienti, è necessario trasferirli in altre sedi che prevedano la continuità delle cure in una fase post acuzie. Al momento la rete delle strutture d'appoggio non è ancora definita e ciò comporta dimissioni precoci: i pazienti vengono affidati spesso all’assistenza sul territorio che però fatica a soddisfare i loro bisogni complessi. Molti pazienti vanno in trasferta in altre Ulss, fino agli Ospedali di Mirano e di Dolo. Questo trend non è dovuto alla fase di avvio della nuova struttura, se così fosse nell'ultimo periodo si manifesterebbero segnali di inversione di tendenza che non ci sono, anzi i fenomeni di disaffezione si vanno consolidando.

I rischi del “Project Financing”
Preoccupa anche l’andamento del nuovo Laboratorio Analisi, che nonostante le fortissime capacità potenziali, fa lo stesso numero di prestazioni del vecchio Umberto I, ma, ovviamente, a costi unitari molto più alti. Lo dimostra l’andamento degli esami di “Radiodiagnostica” effettuati fuori dall'ospedale dell'Angelo per il 50 cento in più rispetto a quelli effettuati all’esterno quando funzionava il vecchio ospedale.
Finora il Project Financing non risulta compromesso, perché l’Ulss garantisce ai privati il pagamento di un numero minimo di prestazioni a prescindere dalla loro effettuazione. Ma è difficile dire se questo equilibrio reggerà negli anni a venire. Tutti questi elementi risultano assai difficili da correggere tanto più in una situazione in cui il personale dell’ Ulss è caratterizzato da un numero troppo esiguo di infermieri professionali e di tecnici. Inoltre le correzioni che devono essere attuate per garantire alla popolazione del Comune di Venezia la stessa offerta ospedaliera del resto del Veneto sono sicuramente molto onerose in una situazione finanziaria dell’Ulss 12 già molto difficile.

I bilanci dell'Ulss 12 ed i costi di gestione del nuovo ospedale
L’Ulss 12 ha ricevuto nel 2008 un finanziamento regionale pari a 1784 euro pro capite per ciascuno dei 304.258 cittadini residenti nel territorio di sua competenza costituito dal Comune di Venezia, di Marcon, di Quarto d’Altino e di Cavallino Treporti.
Si tratta del finanziamento pro capite più alto tra quelli attribuiti alle Ulss venete. La media regionale è di 1492 euro, l’Ulss 13 che serve i 260.000 abitanti della Riviera del Brenta e del Miranese riceve 1342 euro pro capite. Vero è che i 100.000 abitanti dell’Ulss 12, che vivono nel centro storico di Venezia e nelle isole del suo Estuario, hanno bisogno di erogazioni superiori alla media regionale per avere la stessa qualità di servizi del resto della regione.
Va detto anche però che mentre tutti gli abitanti dell’ Ulss 1 di Belluno vivono in aree con lo stesso tipo di problema di mobilità territoriale e non a caso ricevono 1777 euro pro capite, sono solo 100.000 gli abitanti dell’Ulss di Venezia in area “disagiata”, ma il finanziamento più alto viene erogato invece per tutti gli abitanti dell’Ulss 12.
Eppure, malgrado questi finanziamenti, l’Ulss 12 accumula un disavanzo molto alto: nel 2008, pari a 46,292 milioni di euro (nonostante la vendita delle aree dell’ex Umberto I e Ospedale al Mare), il più alto tra tutte le Ulss del Veneto esclusa l’Ulss 20 di Verona. Bisogna infine ricordare che gli Ospedali dell’Ulss 12 assorbono il 65 per cento delle risorse disponibili in deroga a precise disposizioni di legge.

La critica alle proposte del Direttore Generale per il rilancio dell'ospedale dell'Angelo
Il Direttore Generale dell'Ulss 12 nel febbraio 2009 ha presentato un progetto per migliorare il rendimento dell'ospedale dell'Angelo, concentrando nella nuova struttura le attività con più alta tariffa di rimborso da parte della Regione (Drg) .
La proposta del Direttore Generale prevede che le Divisioni di Lungodegenza, Geriatria, Psichiatria e Riabilitazione, vengano collocate in altre sedi al di fuori dell’Ospedale all’Angelo, ignorando, tra l’altro la classificazione “sub intensiva” di Psichiatria e di Geriatria a norma del cosiddetto decreto Donat Cattin, tuttora vigente. A parte il fatto che non viene detto dove queste quattro divisioni potrebbero trovare una sede adeguata e comoda per i cittadini di Venezia che ne avranno bisogno, va detto che appare inefficace l’idea di poter in breve tempo fortemente aumentare il numero delle prestazioni di medio alta complessità (a cui corrisponde la più alta tariffa di rimborso da parte della Regione), perchè si tratta di prestazioni riferite a patologie che si manifestano con basse percentuali sul totale della popolazione e presuppongono, se non si programma un aumento consistente della “inappropriatezza”, che l’Ospedale all’ Angelo sia in grado di diventare polo di attrazione alternativo agli Ospedali di Treviso e di Padova.
Anche la proposta di istituire in vari punti di Mestre centri di prelievo per saturare le capacità operative del Laboratorio Analisi dell’ Angelo appare inefficace in considerazione del fatto che i centri prelievo hanno bisogno, per funzionare, di personale infermieristico che non è nella disponibilità organica dell’Ulss. Ancora meno convincente appare la possibilità prevista dal Direttore Generale di spostare sul territorio alcune attività di Radiologia, Otorino, Neurologia, Odontostomatologia e Oculistica.

Ai Distretti finanziamenti inferiori a quanto previsto dalla legge
Come già accennato, le Attività Territoriali extraospedaliere assorbono solo il 30-35 per cento delle risorse a disposizione dell’Ulss 12. Mentre la Legge prescrive il seguente riparto:
-Attività Territoriali, 48 per cento
-Attività Ospedaliere, 47 per cento
-servizi di Igiene, 5 per cento.
Per chiarire le implicazioni di questa situazione analizziamo il budget assegnato alla Ulss 12 il 30 ottobre 2007:
- Assistenza nei Distretti 267.413.000 milioni di euro pari al 52,67 per cento
-Assistenza ospedaliera 240.244.000 milioni di euro pari al 47,32 per cento.
Se dividiamo la quota di budget assegnata al Territorio per il numero di abitanti dell’Ulss 12 troviamo che la quota pro capite destinata a queste attività ammonta a 875,6 euro. Ad esempio il Distretto 2 (quello del Lido di Venezia), che ha 44.000 mila abitanti da servire, avrebbe dovuto avere a disposizione 38.500.000 euro. Ebbene nel periodo considerato il Distretto 2 ha utilizzato direttamente 7.611.655 euro e se si considera il costo dell’elisoccorso e del punto di primo intervento, la spesa sale a 13.502.622, comunque ben al di sotto della assegnazione teorica. D’altra parte il trattamento degli altri Distretti non è diverso e dimostra che la Direzione dell’Ulss non vuole puntare su queste strutture.

Interventi urgenti per salvare la sanità veneziana
A questo quadro caratterizzato da difficoltà strutturali si aggiunge la richiesta di ridurre le spese, avanzata nel marzo 2009 dal Presidente della Regione a tutte le Ulss.
Nel caso dell’Ulss 12 soddisfare la richiesta della Regione, comporta insormontabili difficoltà che si aggiungono al quadro di sintesi qui illustrato.
L’obiettivo di costruire finalmente il nuovo ospedale di Mestre è stato raggiunto.
L’inserimento della nuova struttura nella rete dei servizi sociosanitari della regione e dell’area veneziana, in particolare, è un problema che deve essere affrontato e tempestivamente risolto. Se si vuole evitare il collasso finanziario e il degrado dei livelli dei servizi sanitari rivolti ai cittadini. Ciò richiede correzioni profonde nelle strategie e nella programmazione delle attività dell'Ulss 12. La svolta che è necessaria richiede, oltre a nuove soluzioni organizzative e tecniche nella organizzazione dei servizi, un profondo ripensamento dei meccanismi di rapporto tra pubblico e privato che sono stati messi in essere nel corso di questi anni, in particolare per quanto riguarda quelle che il Consiglio Comunale di Venezia ha chiamato “società gemmate dall’Ulss”.




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